Nell’ultimo appuntamento (9 aprile 2016) dei Seminari per gli esterni del Centro Psicoanalitico di Bologna dedicato ad Infanzia, Adolescenza  e Genitorialità, Anna Maria Nicolò, con chiarezza espositiva ed agilità nell’avvalersi di apporti teorici molteplici e di approcci differenziati al paziente grave ed al suo ambiente affettivo, ci ha illustrato una sua comprensione del fenomeno ‘Esordio psicotico in adolescenza’ . Il testo presentato, era una sintesi di un articolo (“Psychotic functioning in adolescence: The perverse solution to survive”) pubblicato sull’International Journal of Psycho-Analysis  (IJP, vol. 96, 5, pp. 1335-1353, 2015). Lo definirei un distillato dell’esperienza pluridecennale di lavoro con adolescenti psicotici in trattamento o in supervisione o conosciuti nel lavoro di consulenza clinica a comunità terapeutiche per giovani adulti psicotici o gravemente borderline.

“Parlerò della lotta che questi adolescenti ingaggiano per non cadere nella psicosi e delle modalità difensive articolate e organizzate con cui tentano di sopravvivere nascondendosi o bypassando almeno apparentemente alcune tappe evolutive.”
Con queste parole Anna Nicolò annuncia quelli che sono gli appigli a cui aggancia la propria comprensione e, conseguentemente, metodologia di lavoro in questi casi. Vediamoli.
In primo luogo il punto di vista evolutivo: questo va assunto non solo nel considerare la condizione di ‘stallo’ (prezioso è il debito a distanza di molti anni al lavoro dei Laufer sul ‘breakdown evolutivo’), ma anche la funzione di ‘organizzatore della personalità’ dell’adolescenza – anche su un piano neuro-biologico – che, come un enzima, attiva nella mente funzionamenti fase specifici, di cui l’integrazione simbolica del corpo sessuato, l’integrazione dell’aggressività, l’elaborazione del lutto evolutivo e la ristrutturazione dell’identità sono i più importanti. In secondo luogo la delicatezza della diagnosi che non deve portare ad una visione cristallizzata della patologia, ma permettere di cogliere la gravità, proprio per cercare di intervenire sugli aspetti evolutivi. In terzo luogo la particolare attenzione che l’analista dovrà prestare a modulare l’angoscia e la tensione interna del ragazzo. Come E. Kestenberg, l’Autrice è convinta che ‘tutto si prepara nell’infanzia ma tutto si gioca nell’adolescenza’: per questo motivo nello stare in contatto con questi pazienti non bisogna perdere di vista il rapporto tra il trauma attuale e la fragilità narcisistica primaria nel determinare la collusione psicotizzante. In quarto luogo, la lezione che viene dall’approccio familiare: il paziente è portavoce, un portasintomo di un gruppo familiare. Ci si cimenterà quindi sempre in questi casi non solo con attacchi al pensiero (legame K di Bion), ma anche con attacchi al legame relazionale in ragione della disfunzione familiare. Il setting d’integrazione, cioè lo stabilire e, quando possibile, avviare un lavoro multidisciplinare che preveda insieme analista, psichiatra, educatore, diventa la condizione elettiva per poter mantenere il legame terapeutico che in queste situazioni è sempre fragilissimo e attaccato dalla parte psicotica del paziente e della famiglia.

Veniamo ora all’organizzazioni difensive messe in campo per ostacolare la spinta naturale dell’adolescente all’integrazione. Congelare la situazione di fallimento, una sorta di ritiro in cui la persona contiene una parte regredita di sé a spese delle relazioni esterne, aspettando una situazione più adeguata o una possibile nuova esperienza. L’incistamento e incapsulazione nel corpo di parti psicotiche scisse come difesa contro le angosce di annichilimento. La creazione di un’identità segreta che però presuppone un ‘Io’ capace di delimitare i confini del sé, così da creare uno spazio segreto nella mente e nella realtà. L’alienazione nell’Altro che diventa il sostituto idealizzato per ogni tipo di relazione (setta ecc.). Lo stabilirsi di transitori o definitivi funzionamenti perversi. L’uso delle fantasticherie che sono generalmente in questi casi, onnipotenti e pervasive ed hanno come obiettivo la fuga dalla realtà interna persecutoria e, manipolando quella esterna, servono a riempire lo spazio psichico.
Il caso clinico presentato – un trattamento analitico in due tempi di un giovane che aveva sviluppato un’organizzazione perversa come difesa dallo scompenso – mostra come l’analista accetti di lavorare a fianco del paziente rispettando le difese (anche quelle più gravi connesse con l’erotizzazione della distruttività) che servono a lui ‘transitoriamente’ per sopravvivere psichicamente e, tramite il legame analitico, aiutarlo a fare i conti con le angosce più profonde, così da permettergli di vivere ‘una sua vita’.
Questo caso, come più in generale il lavoro con adolescenti e giovani adulti gravi, confronta l’analista con la necessità di abbandonare una idea schematica di salute e malattia (ad esempio il passaggio da un’organizzazione perversa come difesa dalla psicosi ad una più vicina ad un funzionamento nevrotico) e conseguentemente immaginare la cura analitica come orientata ad aiutare il paziente a mantenere un contatto con la realtà interna ed esterna, favorendo la maggiore integrazione possibile del suo Sè ed in questo modo sostenendo un lento cambiamento. La ricchezza dello strumento analitico, come si è potuto cogliere nella discussione appassionata sul caso clinico, si misura innanzitutto nella sua capacità di offrire una comprensione dello psichico, cimentandosi con il difficile compito di rimanere in contatto profondo con l’analizzando, soprattutto con quelle aree del suo funzionamento che non hanno raggiunto una possibilità di rappresentazione, e accettando di confrontarsi con le molteplici forme dell’esistenza umana. E’ un compito che richiede rigore metodologico nell’assetto interno dell’analista ma, al contempo, spesso flessibilità nel setting. Questa binomio è una questione che ha dei riverberi importanti anche a livello istituzionale, sia in ambito nazionale che europeo, rispetto alla riflessione sul tema della formazione del candidato.
Molteplici le questioni toccate nel corso del dibattito con i partecipanti al Seminario. Alcuni interventi si sono focalizzati su come i mutamenti sociali ed antropologici verificatesi nelle società occidentali post-moderne (ruolo sociale della donna, l’indebolirsi della funzione del padre come garante meta-sociale, il diffondersi di strumenti tecnologici che consentono di comunicare in modo diffuso ma anche di ricevere una quantità d’informazioni) impattino su stili diffusi, comportamenti estremi ed anche sulla psicopatologia dell’adolescente. Anna Nicolò, pur ribadendo la necessità del clinico di operare una scrupolosa diagnosi differenziale, richiama l’attenzione su come, bombardati da stimoli eccitanti, gli adolescenti ed i loro genitori sono chiamati ad uno sforzo maggiore del passato per funzionare  con capacità para-eccitatorie. Il fenomeno degli Hikikomori ‘ragazzi in volontaria reclusione’ (molto diffuso in Giappone) è in crescita anche in Italia. Entrandovi in contatto si osserva che non sempre si tratta di casi di franca psicosi, ma più spesso di ragazzi che pur mantenendo un contatto vitale con il mondo, hanno sviluppato difese basate sull’evitamento a partire da una fragilità narcisistica di base. Alla base una fantasia onnipotente di controllo (dalla mia stanza posso comunicare con tutto il mondo e ricevere tutte le informazioni che m’interessano) come risposta paradossale ad un eccesso di stimoli. Il disincantamento (come sosteneva il sociologo Max Weber agli esordi del capitalismo) rischia di annientare il rispetto per il valore della vita. La violenza in adolescenza ha molte facce (bullismo, bande criminali, self-cutting, atti di sadismo freddo, distruttività psicotica auto ed etero-lesiva ecc.). La prospettiva psicoanalitica mostra come l’adolescente sia costretto intrinsecamente a confrontarsi con il tema della morte perché il lutto evolutivo che è chiamato a svolgere la evoca in modo ineluttabile. Altra questione: le trasformazioni del rapporto tra esordi psicotici ed uso di sostanze. Alcuni osservano che oggi essere tossicomani per alcuni giovani garantisce un involucro identitario più accettabile dell’essere psicotici, sostenuti in questo da familiari preoccupati di mettersi al riparo da uno stigma sociale (più interno che reale). Per altri, le sostanze forniscono per un po’ di tempo un’auto-terapia alternativa alle medicine, quando non slatentizzano il fragile equilibrio aprendo la strada per un episodio psicotico acuto. La lente psicoanalitica permette di cogliere quanto per questi pazienti e le loro famiglie aggrapparsi ad uno simulacro identitario è meglio che scivolare nella disgregazione psicotica.
Ultima questione, il rapporto tra trauma e psicosi. Spesso, trattando psicoanaliticamente esordi psicotici in adolescenza,ci si rende conto come traumi molto precoci intacchino la struttura stessa del Sé. Quindi, più che trattare esiti post-traumatici, ci si trova nella necessità di lavorare con personalità carenti, mancanti di aree del Sé connesse con esperienze relazionali pre-verbali. La psicoanalisi contemporanea – più di altri approcci terapeutici - con gli strumenti dell’analisi del contro-transfert e della riflessione sugli enactment  e sulle rêverie (immagini visive ma anche rappresentazioni acustiche o di altri registri sensoriali, più o meno organizzati) in seduta  permette di entrare in contatto con livelli pre-rappresentativi della mente e lavorare su qualcosa che non c’è mai stato.

Maggio 2016

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